ФСС ищет все возможные поводы, чтобы не принять расходы фирмы, оплаченные за счет фонда. И если ему все реже удается воспользоваться ошибками, которые допускают медучреждения при оформлении больничного листа, то ошибки компании при назначении пособий он выискивает с удвоенной силой. И бывает, что побеждает в судебных спорах.
Фирма потеряла больничный лист
Соцстрах не возместит пособие, если компания не сможет предъявить больничный лист для проверки. Например, она потеряла его во время переезда, он сгорел во время пожара или пришел в негодность из-за залива помещения.
Если пособие уже выплачено, то дубликат в медучреждении получить нельзя (письмо ФСС РФ от 17 июля 2013 г. № 15-03-11/12-7761).
Но вы вправе подтвердить болезнь сотрудника другими документами. Например, это может быть письмо медицинской организации – ответ на ваш запрос подтвердить факт выдачи утраченного больничного и предоставить копии корешка к листку нетрудоспособности, оригиналы которых хранятся в лечебном учреждении.
Запрос в поликлинику о выдаче больничного листка направляйте от имени компании, а не работника. Укажите в нем реквизиты утраченного больничного.
В этом случае шансы доказать в суде, что ФСС обязан зачесть пособие, достаточно высоки (постановления АС Московского округа от 3 августа 2017 г. по делу № А40-22485/2017, от 1 сентября 2016 г. по делу № А40-6510/2016).
Два больничных при осложненных родах
Иногда бывает, что при осложненных родах больничный на дополнительные 16 дней декретного отпуска выписывают не как продолжение основного, а как первичный листок нетрудоспособности. И хотя в таких случаях ФСС, как правило, старается его не оплатить, не торопитесь отправлять декретницу за переоформлением. К тому же и родильные дома часто отказывают в этом.
А отстоять свою правоту перед фондом вам помогут следующие аргументы:
- в Порядке выдачи листков нетрудоспособности (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 29 июня 2011 г. № 624н) прямо не указано, что больничный, выдаваемый на дополнительные дни при осложненных родах, должен быть продолжением декретного;
- при заполнении больничного на дополнительные дни при осложненных родах в ячейке «доп код» ставят значение «20». Это означает выписку больничного листка на дополнительный декретный отпуск — а, значит, оформляется не новый страховой случай, а продолжение уже наступившего.
Чтобы избежать разногласий и споров, отправляя работницу в обычный декретный отпуск на 140 дней, посоветуйте ей сделать копию с листка нетрудоспособности и прикрепить ее к обменной карте. Если роддом будет выписывать дополнительный больничный лист в случае осложненных родов, он будет располагать номером первичного, и проблем с оформлением не будет.
Исправления в больничном листке при заполнении его медучреждением не допускаются. При наличии ошибок он считается испорченным и взамен него выдается дубликат. Тот же порядок действует и при утере документа (п. 56 Порядка, утв. приказом Минздравсоцразвития № 624н).
Работник на больничном, а в табеле – рабочие дни
При проверке пособий ФСС ищет любые нестыковки в документах. Обязательно проверят табель учета рабочего времени — какие отметки стоят в нем за дни болезни сотрудника. Если, судя по табелю, он работал, больничный признают фиктивным и пособие не зачтут.
Бывает, в табеле отмечено, что сотрудник болел, но в этот период компания выдавала ему деньги под отчет или он отчитался за прошлые авансы. Реальность болезни фонд оспорит, и суд его поддержит (постановление АС Дальневосточного округа от 10 апреля 2017 г. по делу № А73-12219/2016).
Таких нестыковок лучше избегать.
Пособие для родственника руководителя
Если получатель пособия является родственником директора или учредителя компании, ФСС чаще всего отказывается зачесть пособие. В этом проверяющие видят искусственную схему, которая направлена на получение денег из бюджета.
Поспорить можно и в такой ситуации. Если вы сможете доказать, что компании был необходим именно этот специалист, и он действительно выполнял свои должностные обязанности, суд может принять эти аргументы (постановление АС Западно-Сибирского округа от 19 июля 2017 г. по делу № А03-11130/2016).
Но если же у родственника нет ни образования по специальности, ни опыта работы, суд, скорее всего, откажет в зачете пособия (постановление АС Восточно-Сибирского округа от 20 января 2017 г. по делу № А19-21252/2015).
Бытовая травма в нетрезвом виде
А вот работнику, получившему бытовую травму в пьяном виде, больничное пособие должно быть урезано.
Подтверждением тому служит постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 7 июля 2018 года № А21-6737/2017.
Суть спора в следующем. Организация оплатила работнику, получившему перелом, больничное пособие в размере 100% среднего заработка. Но ФСС не признал часть расходов по больничному, так как в листке нетрудоспособности в строке «причина нетрудоспособности» был указан код «021». Это означает, что травма была получена в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения. А это повод для снижения размера пособия (пп. 3 п. 1 ст. 8 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ).
Компания решила искать справедливости в суде, доказывая, что травма работника не была связана с пьянством. По словам работника, травму он получил, занимаясь скалолазанием на рельефе.
Тем не менее, судьи провели собственное расследование. Они изучили запись из медицинской карты, которую представил фонд. А там было написано, что пострадавший поступил в травматологию в пьяном виде в пять утра. При осмотре он пояснил, что получил травму, спрыгнув с высоты 5 метров. Учитывая это, суды пришли к выводу, что имеется причинно-следственная связь между получением перелома и алкогольным опьянением. Таким образом, соцстрах правомерно «снял» расходы фирмы по больничному листу.
Лечебное учреждение выдало больничный с нарушениями
Если работнику был выдан больничный лист на срок, превышающий 15 дней, без решения врачебной комиссии, это является нарушением Порядка выдачи листков нетрудоспособности (утв. приказом Минздравсоцразвития № 624н).
Дело в том, что врач имеет право выдать больничный лист самостоятельно, без участия врачебной комиссии, только на срок до 15 календарных дней включительно. Если же болезнь работника превышает этот срок, больничный может быть продлен только по решению врачебной комиссии.
Как правило, ФСС отказывает возмещать расходы на выплату пособий по таким больничным. Но суды встают на сторону организаций-страхователей. По мнению судей, в том, что больничный лист был выдан с нарушениями законодательства, нет вины организации. Конечно же, если фонд не оспаривает сам факт наступления страхового случая. Поэтому недостатки в деятельности медучреждения не могут быть основанием для возложения ответственности на организацию.
Таким образом, если медучреждение нарушило порядок выдачи больничного листа, то отказать только по этой причине в зачете расходов по его оплате нельзя (определение Верховного Суда РФ от 17 июля 2019 г. № 304-ЭС19-10226).